人間ドック基本コース｜人間ドック｜公益財団法人東京都予防医学協会「元気で長生き」をめざす皆さんをサポートしています。

人間ドック基本コースThorough physical examination

人間ドック基本コース　登録フォーム

ご予約日：　2025年　04月　23日

必須お名前（漢字）	姓（セイ）と名（メイ）の間にスペースを入力してください
必須お名前（フリガナ）	姓（セイ）と名（メイ）の間にスペースを入力してください
必須性　別	男性女性
必須生年月日
必須保険証の種類	協会けんぽ（全国健康保険協会）国民健康保険共済組合健康保険組合その他
必須健康保険組合名
必須保険証記号・番号	記号番号 ※保険証記号・番号が分からない場合マイナポータルからの確認方法（外部サイトへ）資格確認書からの確認方法（外部サイトへ）
必須保険者番号	※保険者番号が分からない場合マイナポータルからの確認方法（外部サイトへ）資格確認書からの確認方法（外部サイトへ）
必須被保険者／被扶養者	被保険者（ご本人）被扶養者（ご家族）
必須会社名
必須郵便番号 ※半角数字のみ入れてください。	- 住所自動検索
必須都道府県
必須市区町村・番地
アパート・マンション名
必須電話番号（日中連絡可能な番号） ※半角数字のみ入れてください。
必須メールアドレス	ご登録いたただくメールアドレスは、PCからのメールを受信できるメールアドレスでお願いいたします。携帯電話のメールアドレスの場合は、受信拒否設定等を確認して、「dock_yoyaku@yobouigaku-tokyo.jp」からのメールを受信できるよう、設定をご確認ください。
必須メールアドレス（確認用）
必須胸部ヘリカルCT	希望する希望しない
オプション	※所属先（会社、健康保険組合等）によって、料金が異なる場合がございます。喀痰細胞診　¥2,750 血圧脈波　¥2,750 頸動脈超音波　¥6,050 頭部CT　¥6,600 内臓脂肪CT　¥3,080 骨密度　¥2,750 ペプシノゲン　¥2,750 ピロリ菌抗体　¥2,200 甲状腺刺激ホルモン（TSH）　¥1,650 男性のみ前立腺がん（PSA)　¥1,760 女性のみマンモグラフィ　¥5,500 乳房超音波　¥5,500 ３Ｄマンモグラフィ（２Ｄ＋３Ｄ）　¥8,800 子宮がん検診（内診・頸部細胞診のみ）　¥6,050 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋HPV）　¥7,700 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋経腟超音波）　¥11,000 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋HPV＋経腟超音波）　¥12,650
セットコース	血管コース（血圧脈波＋頸動脈超音波）　¥7,700 女性のみレディースコース（マンモグラフィ＋乳房超音波＋内診・頸部細胞診＋HPV＋経腟超音波＋骨密度）　¥22,000 ※3Dマンモグラフィの追加をご希望の方は＋2,200円（税込）でお申込みいただけます ※所属先（会社、健康保険組合等）の補助がある場合、レディースコース内の項目はそれぞれ単品料金でのご案内となります。

カラダ見える化コースについては、お電話でご相談ください。
予約管理課　 03-3269-2190　　平日 9：00～16：30 / 第1・3・5土曜日 9：00～11：30

2名同時申込み

※2名同時申込みする場合は、下記の登録フォームもご登録ください。

必須お名前（漢字）	姓（セイ）と名（メイ）の間にスペースを入力してください
必須お名前（フリガナ）	姓（セイ）と名（メイ）の間にスペースを入力してください
必須性　別	男性女性
必須生年月日
必須保険証の種類	協会けんぽ（全国健康保険協会）国民健康保険共済組合健康保険組合その他
必須健康保険組合名
必須保険証記号・番号	記号番号
必須保険者番号
必須被保険者／被扶養者	被保険者（ご本人）被扶養者（ご家族）
必須会社名
郵便番号 ※半角数字のみ入れてください。	- 住所自動検索　　　※資材の発送先が異なる場合は住所をご入力ください。
都道府県
市区町村・番地
アパート・マンション名
電話番号（日中連絡可能な番号） ※半角数字を入れてください。
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
必須胸部ヘリカルCT	希望する希望しない
オプション	※所属先（会社、健康保険組合等）によって、料金が異なる場合がございます。喀痰細胞診　¥2,750 血圧脈波　¥2,750 頸動脈超音波　¥6,050 頭部CT　¥6,600 内臓脂肪CT　¥3,080 骨密度　¥2,750 ペプシノゲン　¥2,750 ピロリ菌抗体　¥2,200 甲状腺刺激ホルモン（TSH）　¥1,650 男性のみ前立腺がん（PSA)　¥1,760 女性のみマンモグラフィ　¥5,500 乳房超音波　¥5,500 ３Ｄマンモグラフィ（２Ｄ＋３Ｄ）　¥8,800 子宮がん検診（内診・頸部細胞診のみ）　¥6,050 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋HPV）　¥7,700 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋経腟超音波）　¥11,000 子宮がん検診（内診・頸部細胞診＋HPV＋経腟超音波）　¥12,650
セットコース	血管コース（血圧脈波＋頸動脈超音波）　¥7,700 女性のみレディースコース（マンモグラフィ＋乳房超音波＋内診・頸部細胞診＋HPV＋経腟超音波＋骨密度）　¥22,000 ※3Dマンモグラフィの追加をご希望の方は＋2,200円（税込）でお申込みいただけます ※所属先（会社、健康保険組合等）の補助がある場合、レディースコース内の項目はそれぞれ単品料金でのご案内となります。

連絡事項（ご質問、ご相談等ございましたらご記入ください）

人間ドック基本コースThorough physical examination

人間ドック基本コース 登録フォーム

人間ドック基本コース　登録フォーム