必須受診項目選択
※年齢は受診翌年度4月1日時点の年齢 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
必須保険証記号・番号
※半角数字のみ入れてください。 |
記号
番号
|
必須保険者番号
※半角数字のみ入れてください。 |
番号
|
※以下は会社の情報を記載してください。 |
必須会社名 |
任意継続の方は、その旨をご記入ください。 |
|
-
住所自動検索 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ご登録いたただくメールアドレスは、PCからのメールを受信できるメールアドレスでお願いいたします。
携帯電話のメールアドレスの場合は、受信拒否設定等を確認して、「dock_yoyaku@yobouigaku-tokyo.jp」からのメールを受信できるよう、設定をご確認ください。 |
|
|