協会けんぽの健診 登録フォーム ご予約日： 2024年 12月 07日 必須受診項目選択 ※年齢は受診翌年度4月1日時点の年齢 一般健診（35～74 歳） 付加健診（40・45・50・55・60・65・70 歳） 乳がん（40～74 歳の偶数年齢） 子宮頸がん（36～74 歳の偶数年齢）※36･38 歳は単独受診可 肝炎ウイルス（過去に未受診の方） 【単独受診】子宮頸がん（20～38歳の偶数年齢） 必須お名前（漢字） 必須お名前（フリガナ） 必須性 別 男性 女性 必須生年月日 年 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 必須保険証記号・番号 ※半角数字のみ入れてください。 記号 番号 必須保険者番号 ※半角数字のみ入れてください。 番号 ※以下は会社の情報を記載してください。 必須会社名 任意継続の方は、その旨をご記入ください。 必須郵便番号 ※半角数字のみ入れてください。 - 住所自動検索 必須都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 必須市区町村・番地 建物名 必須電話番号（日中連絡可能な番号） ※半角数字のみ入れてください。 必須メールアドレス ご登録いたただくメールアドレスは、PCからのメールを受信できるメールアドレスでお願いいたします。 携帯電話のメールアドレスの場合は、受信拒否設定等を確認して、「dock_yoyaku@yobouigaku-tokyo.jp」からのメールを受信できるよう、設定をご確認ください。 必須メールアドレス（確認用） ■健診書類をご自宅へ郵送希望の方は、以下の「連絡事項」へご自宅住所を記載してください。 ■「【単独受診】子宮頸がん」を希望の方は午後の時間（13時～14時30分）も受診が可能です。 午前・午後のご希望がある方は以下の「連絡事項」へ記載してください。 連絡事項（ご質問、ご相談等ございましたらご記入ください）
